ED薬問診票

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ED治療薬の処方をご希望の方へ

こちらのページは、当院で初めてED治療薬の処方をご希望される方専用のお問い合わせページです。 大阪AGA加藤クリニックでは、低用量デイリータダラフィル・バイアグラ・シアリスなどのED治療薬を処方しております。

初診料・再診料などの診察料は不要で、ご負担いただくのはお薬代のみ、キャッシュレス決済にも対応しております。 また、プライバシーに配慮したオンライン診療にも対応しておりますので、ご来院いただかなくてもお薬の処方を受けていただけます。 もちろん、ご来院のうえ対面で処方を受けていただくことも可能です。 2回目以降のご注文は、ED治療薬注文フォームより簡単にお申し込みいただけます。 初回のみ、問診票をご記入いただいたうえで、ご来院または電話診療を受けていただき、医師の診察後にお薬を処方いたします。 ご注文をご希望の方は、下記フォームにご回答のうえ、お問い合わせください。

Q1現在治療中のご病気はありますか?必須

はいの方は病名をご記入ください。

Q2過去に大きなご病気や手術の経験はありますか?必須

はいの方は病名と治療時期をご記入ください。

Q3医療機関から処方されている
常用薬はありますか?
必須

はいの方は薬名をご記入ください。

Q4お薬(内服薬・外用薬)でアレルギー(発疹、発赤、かぶれ、かゆみ等)を起こしたことはありますか?必須

はいの方は薬名と症状をご記入ください。

Q5心臓の病気(狭心症、心筋梗塞、不整脈等)はありますか?必須

はいの方は病名と治療時期をご記入ください。

Q6心臓のご病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠、塗り薬、貼り薬、スプレー等)アミオダロン、ジソピラミド、シベノールなどの抗不整脈剤を使用していますか?必須

はいの方は薬名をご記入ください。

Q7脳梗塞あるいは脳出血を
起こしたことはありますか?
必須

はいの方は病名と治療時期をご記入ください。

Q8網膜色素変性症や視野狭窄などの
眼病疾患を指摘されたことは
ありますか?
必須

はいの方は病名と治療時期をご記入ください。

Q9血圧は正常ですか?

Q10喫煙されますか?必須

はいの方は1日での喫煙量と喫煙歴をご記入ください。

Q11今のお悩みに近いものは
どちらになりますか?(複数回答可)
必須

Q12ED治療薬を今までに
服用したことはありますか?
必須

はいの方は薬名をご記入ください。

Q13ED薬で副作用を感じたことは
ありますか?
必須

はいの方は副作用の症状についてご記入ください。

Q14ご希望の処方薬をお選びください。

Q15電話診療希望の日程を
下記からお選びください。
必須

※電話診療の所要時間は約10~15分程度です。
※ご希望いただいた日時をもとに電話診療のお時間を確定し、メールにてお知らせいたします。

第一希望日 時間帯
第二希望日 時間帯
第三希望日 時間帯

Q16発送元名をお選び下さい。必須

※お薬は配送でのお届けとなります。
発送元に記載する名称を、以下よりお選びください。

Q17支払い方法をお選び下さい。必須

Q18当院へのお問い合わせのきっかけを
ご回答ください。

様

Q19最後に、ご予約や診療に必要な
患者様情報をご入力ください。

※すべて必須項目です。

お名前必須

姓   名  せい  めい

生年月日必須

年 月 日

電話番号必須

住所必須

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